子宫内膜增生——老是出血 该怎么办？

子宫内膜增生——老是出血，该怎么办?

子宫内膜增生是一种不规则的增殖。轻者只是正常腺体和间质有增生现象，重者有上皮细胞核异型性改变，有的与癌相似。2014修订版的WHO分类根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分为2类：无不典型性的子宫内膜增生，子宫内膜不典型增生。

子宫内膜增生的病理诊断和分类标准

1.单纯性增生：间质和腺体同时增生，内膜明显增厚，可混有息肉状组织，腺上皮细胞的形态与正常晚增殖期相似，无异型性改变。

2.复杂性增生：局灶性腺体增生而不累及间质，内膜可增厚，也可很薄。病变区腺体拥挤而有靠背现象。间质明显减少，腺上皮细胞无异型性改变。

3.不典型增生：增生限于腺体，腺上皮细胞异型性是诊断的关键。病变呈局灶性或多灶性分布。病变区腺体增多，间质减少。腺上皮异型性表现为细胞排列的极向紊乱，细胞核大，不规则。不典型增生可分为三度：

轻度不典型增生：腺上皮细胞异型性轻微，腺体轮廓稍不规则。

重度不典型增生：腺体轮廓明显不规则，腺上皮细胞异型性明显。

中度不典型增生：病变程度界于以上二者之间。

内膜增生的ISGP诊断和分类标准已为国内外普遍采用。

单纯性增生：内膜腺体大小及形态不一，部分腺体呈囊性扩张，间质致密。

单纯性增生：有囊性扩张的腺体，内衬扁平上皮，腺体数目增加，腺体与间质之比增大。

增生期子宫内膜

复杂性增生子宫内膜

不典型增生子宫内膜：腺体拥挤，背靠背，腺体细胞核异型性增生

早期分泌期子宫内膜。腺上皮细胞出现明显的核下空泡，图像符合排卵后第2天子宫内膜表现。排卵后14日子宫内膜都呈现此种组织学形态。

子宫内膜增生的治疗

子宫内膜增生的治疗应根据年龄，内膜增生的类型，对生育的要求等而有不同的处理方案。

无典型增生治疗(单纯性、复杂性增生)：LNG-IUS(一线推荐)、口服避孕药、手术治疗。

不典型增生治疗：

无生育需求(子宫切除);

有生育需求(一线推荐LNG-IUS，其他)。

无非子宫内膜典型增生的管理

◆ 消除危险因素;

◆ 危险因素能够被消除的患者可以推荐随访观察疾病进展(子宫内膜活检为主)。但同时应告知患者相比随访观察如果采取药物(孕激素)治疗可以有更高的消退率。

◆ 随访观察未见疾病消退以及有子宫异常出血的女性应采取药物治疗：LNG-IUS(一线推荐)、口服孕激素。

◆ 存在以下指征时，考虑手术治疗(子宫全切术)

● 随访中进展为内膜不典型增生。

● 接受药物治疗12个月以上无组织学缓解。

● 孕激素治疗完成后再次出现内膜增生。

● 流血症状持续存在。

● 拒绝进行内膜随访或药物治疗。

注：不推荐应用子宫内膜消融术，因为这一治疗方式不能保证完全和持久的内膜消除，且术后继发的宫腔粘连可能影响后续的内膜组织学监测。

拒绝接受LNG-IUS治疗的病例可以选择连续口服孕激素(醋酸甲羟孕酮 10~20mg/d或炔诺酮 10~15mg/d)。不推荐周期性口服孕激素，因为与连续用药或LNG-IUS相比，这种用药方法诱导缓解的效果并不理想。

子宫内膜增生的孕激素治疗

临床上对子宫内膜增生尚无统一的内分泌治疗方案。

对以子宫内膜单纯性、复杂性和轻度不典型性增生可采用孕激素周期性用药，如口服MPA 8mg/d，每个月治疗20d;对于子宫内膜中、重度不典型性增生可采用大剂量孕激素连续用药，如口服MPA 200~500mg/d，或醋酸甲地孕酮 160~320mg/d，3个月后取子宫内膜组织复查病理结果决定进一步的治疗方案。

一般中、重度子宫内膜不典型增生，孕激素治疗以3个月为1个疗程，没完成1个疗程治疗均应刮取子宫内膜病检，根据内膜对药物反应情况，决定下一步治疗。若子宫内膜出现分泌反应或萎缩、无增生现场，提示内膜转化较好，可停药或再巩固治疗1个疗程;若治疗后子宫内膜增生虽有好转但并未完全恢复正常，可增加剂量重复治疗;若治疗后病变无好转而加重或发生癌变，改行手术治疗。

相比口服孕激素，LNG-IUS全身吸收少，副作用小。口服孕激素可孕期明显的不良反应，应用LNG-IUS宫内局部释放孕激素可减少全身系统对激素的吸收，同时不应考虑依从性，可以减少不良反应。LNG-IUS应用于无非典型增生有效性更高。LNG-IUS应用于无非典型性增生复发风险更低。LNG-IUS应用于无非典型性增生子宫切除风险更低。（图片来源：视觉中国）