华中科技大学附属协和医院眼科 谢华桃
有高度近视的孕妇还能够能顺产吗？
会不会用力的时候，造成网脱？
曾经网脱过，现在要生孩子了，好怕怕……
目前，在有关视网膜疾病的大量文献中，
关于高度近视和有网脱史的孕产建议较少。
今天给大家科普
有证据证明高度近视顺产安全吗？有过视网膜疾病/脱离手术史，还可以顺产吗？
视网膜脱离的高危因素包括高度近视眼（大于600度）、视网膜裂孔或视网膜格子样变性以及既往视网膜脱离病史。有这些危险因素的孕妇，常常被转诊给眼科医生，为怀孕和分娩提供建议。
在1985年，Neri等进行了一项研究中，视网膜专家在分娩前4周，分娩后2周内检查了50例(450度或更高)近视孕产妇，在产前，17只眼睛有格子样变性，11只眼睛有视网膜裂孔，在产后的检查，这些视网膜病变没有发生任何变化[1]。
由于担心视网膜脱离的发生，在1988年至1991年间，在耶路撒冷Shaare Zedek医疗中心进行了一项研究，任何有视网膜疾病史的妇女，在妊娠最后三个月接受视网膜检查。研究包括了有视网膜脱离病史，或曾接受过视网膜裂孔治疗的孕妇。最后纳入了10名孕妇，都是平安到足月分娩。
她们平均年龄为32岁(23-44岁)，其中远视1位，轻度近视2位，中度近视3位，高度近视4位。视网膜检查发现4眼有广泛的格子样变性，6眼曾因视网膜裂孔接受激光治疗，2眼曾接受过冷冻治疗，6只眼睛有视网膜脱离手术史。初产妇5名，多产妇5名。在5个多产妇中之前有9次分娩，此次研究总共包括19次分娩。18次分娩都是顺产，没有使用任何辅助器械，1例是双胞胎，用了器械辅助。
她们均没有产科禁忌症，行顺产。在产后7-14天复查，寻找新的视网膜裂孔或脱离，并与之前结果进行了比较，经产妇之前的记录也被调阅，妊娠晚期检查与产后复检均没有发现视网膜状态的变化[2]。
最后，这篇论文的作者们认为：有视网膜病变的孕妇可以顺产，鉴于目前没有任何证据表明顺产会增加视网膜脱离的风险，在怀孕期间无需对无症状的视网膜变性问题进行预防性治疗。
妇产科医生们怎么看？
在80年代，对孕产妇伴有视网膜变性或既往视网膜脱离病史，建议通过剖宫产术或器械辅助分娩[1]。1990年Inglesby等人在《英国医学杂志》上报道，四分之三的产科医生认为“视网膜脱离手术史是分娩时需要干预的一个标志”[3]。原因在于，他们推测在分娩过程中，产妇憋气用力的动作（Valsalva动作）可能会导致高危眼视网膜撕裂或者脱离。
进入21世纪以后，妇产科医生们的观点如何呢？2003年，英国的一项调查表明，有48.5%（32/66）的产科医生认为既往的视网膜脱离病史是剖腹产的一个指征[4]。2008年，在葡萄牙里斯本举行的第二十届欧洲妇产科学会期间，Papamichael等学者进行了一项问卷调查，结果显示，对于既往有视网膜脱离的病史的孕妇，76%的妇产科医生会建议剖腹产或者器械辅助生产；24%的妇产科医生建议顺产；其中执业20年以内或者20年以上的医生的观念没有差异；58%的医生承认，作出建议是基于他们的个人观点；18%的医生是根据当地的医疗指南；还有18%的医生根据妇产科书籍；最后有6%的医生是考虑到可能的医疗纠纷原因[5]。
眼科医生和妇产科医生的观点一样吗？
对于视网膜脱离高危孕妇分娩建议的问题，2015年加拿大进行了一项针对眼科医生、产科医生的调查。结果显示，85%的妇产科医生认为既往有视网膜脱离病史，75%的认为既往有视网膜裂孔病史的孕产妇需要征求眼科医生的意见。基本上没有医生认为单纯高度近视眼是个问题[6]。
有34%的妇产科医生建议对视网膜脱离高危因素的孕产妇行剖腹产或者器械辅助生产；而仅有4%的眼科医生持此观点。如果患者既往进行过视网膜脱离手术，57%的妇产科医生建议剖腹产或者器械辅助产；而68%的眼科医生会建议顺产[6]。
参考文献：
1) Neri A, Grausbord R, Kremer I, Ovadia J, Treister G. The management of labor in high myopic patients. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1985:277-279
2) Landau D, Seelenfreund MH, Tadmor O, Silverstone BZ, Diamant Y. The effect of normal childbirth on eyes with abnormalities predisposing to rhegmatogenous retinal detachment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1995 Sep;233(9):598-600.
3) Inglesby DV, Little BC, Chignell AH. Surgery for detachment of the retina should not affect a normal delivery. Br Med J 300:980
4) Elsherbiny SM,BensonMT. Retinal detachment and the second stage of labour: a survey of regional practice and literature review. J Obstet Gynaecol. 2003;23:114-7.
5) Papamichael E, Aylward GW, Regan L. Obstetric opinions regarding the method of delivery in women that have had surgery for retinal detachment. JRSM Short Rep. 2011;2:24-4.
6) Chiu H, Steele D, McAlister C, Lam W. Delivery recommendations for pregnant females with risk factors for rhegmatogenous retinal detachment. Can J Ophthalmol. 2015;50:4.
谢华桃，眼科学博士；华中科技大学附属协和医院眼科医生；哈佛大学眼科学博士后；迈阿密眼表研究与教育中心访问学者。从事眼科诊疗与研究工作十余年，曾先后持有印度与斐济两国临时医师执业证书，在印度阿拉文(Aravind)眼科医院接受手术培训，在斐济劳托卡(Lautoka)医院防盲援助。
在角膜与眼表疾病的诊治方面积累了丰富的经验，擅长干眼症、角膜炎、角膜溃疡、翼状胬肉、霰粒肿、麦粒肿、睑板腺功能障碍、眼表肿瘤等疾病的综合治疗。
门诊：每周三下午；周四上午，武汉协和医院本部门诊6楼603房间
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