早产常见问题处理共识，这篇文章讲全了！
早产是最常见的妊娠时限异常，也是围产儿及婴幼儿发病与死亡的主要原因。正因为早产问题如此重要，各国指南层出不穷。2016年，WHO将早产预测预防定为“优先研究课题”。
2018年2月，著名产科学家、英国利物浦大学的Zarko Alfirevic教授团队对全球49个早产指南进行meta分析，其中包括我国2014年发表的《早产临床诊断与治疗指南》。文章作者对指南中的共识进行分析，总结其共性推荐，发表于BJOG杂志。
图：文章发表截图
在昨天第三届东方妇产科学论坛的母胎论坛分会场，来自南京大学医学院附属鼓楼医院的胡娅莉教授进行了题为《早产防治研究进展》的主题发言。
胡教授重点对这篇文章提出的各大指南共同的7条推荐意见进行了介绍，并结合共识阐述了早产中的常见问题处理关键点。
图：49个指南对早产的7条处理原则推荐高度一致
共识一：用宫颈测长度测量预测早产，仅限于早产高危人群
对于有前次晚期自然流产或早产史的患者，需在16-24周（中期）阴dao超声测量宫颈管长度。宫颈长度的测量，有助于把握阴dao用孕酮的用药指征。
宫颈管的标准测量方法分“四步走”：① 排空膀胱，经阴dao超声测量；② 正中矢状切面，清楚显示内膜线；③ 将图像放大至整个屏幕的75%；④ 连续测量3次，取最短值。
图：阴dao超声，正中矢状切面
共识二：如果24周前宫颈长度明显缩短者，需给予阴dao用孕酮
对于单胎无早产史，孕中期宫颈≤20 mm者，需应用阴dao用特殊孕酮预防早产。具体用法：微粒化孕酮200 ug或天然孕酮阴dao栓90 ug，阴dao用，每日一次，至孕34周。
2011年Am J Obstet Gynecol杂志发表的综述显示，阴dao用特殊孕酮无论其使用孕周如何（使用至28周、30周甚至35周），都能改善早产儿的预后，减少NICU住院率，减少机械通气、新生儿死亡以及低体重儿的发生。
值得注意的是，2017年美国妇产科医师协会（ACOG）重申：对于单胎既往有早产史的患者，此次无早产症状，阴dao用孕酮的效果不如孕酮肌注。具体用法：孕16周至36周，给予17羟孕酮250 mg肌注Q7D
共识三：有早产风险者，可短时用宫缩抑制剂，持续应用48小时
短时用宫缩抑制剂是防止即刻早产的重要方法，其目的是完成：
促胎肺成熟
硫酸镁保护胎儿神经系统
转诊孕妇到有NICU条件的单位分娩
胡教授指出，宫缩抑制剂的指征需要把握明确：只应用于延长孕周对母儿有益，有频繁宫缩且宫颈有明显变化者。而对于仅有规律宫缩、宫颈无明显变化者而言，绝大多数都能足月分娩，真正早产的发生率很低。
在应用宫缩抑制剂之前，产科医生需要考虑以下问题：
①孕妇是不是真性早产？
②有无继续妊娠的禁忌证？如死胎、致死性畸形、胎儿状态不稳定、重度子痫前期/子痫、母体大出血、羊绒炎、无法排除感染的胎膜早破、虽胎膜早破但延长48小时围产儿不获益等
③孕龄是否正确？
⑤ 有无促胎肺成熟的可能？
⑥ 能否转院？
⑦ 产妇的意愿如何？
全球各大指南均推荐，宫缩抑制剂的时间为持续应用48小时。延长用药不能明显降低早产率，而且增加药物不良反应，因此不推荐48小时后的持续宫缩抑制剂治疗
2016年，ACOG早产处理指南明确指出，无论何种宫缩抑制剂，对新生儿结局均无直接帮助，其最重要的目的是有利于促进胎肺成熟，同时有助于顺利转院。
共识四：仅胎膜早破的早产用抗生素，胎膜完整的早产不用
早产胎膜早破（PPROM）是临床上较为棘手的问题，占早产的1/3左右，50%~60%的PPROM1周内分娩。PPROM的并发症非常多，并发绒羊炎的发生率13%~60%，胎盘早剥发生率4%~12%，另有脐带受压、胎儿窘迫等。此外，新生儿容易发生RDS、败血症、坏死性小肠炎等并发症。
发生PPROM之后，进行病情的评估至关重要。临床医生需要评估有无感染、胎盘早剥、脐带受压等因素，考虑胎儿的宫内安危等，以确定是否能够期待处理。目前，对于反复评估之间合适的间隔时间，国际指南尚无定论。
如果发生PPROM，无明显羊绒炎且有条件期待治疗时，临床上需应用抗生素预防感染，以减少新生儿并发症发生率，减少母体感染，延长孕周。具体的抗生素推荐方案为1997年儿童健康与人类发展研究院(NICHD)给出的建议：氨苄青霉素2.0 g Q6h 联合红霉素 0.25 g Q6h ivgtt维持48小时后，给予阿莫西林 0.25 g口服Q8h 联合红霉素333 mg Q8h 至第7天。
共识五：硫酸镁有助于保护胎儿神经发育，能减少脑瘫和脑瘫的严重程度
2016ACOG指南指出，硫酸镁作为胎儿神经保护剂，推荐32周前的早产常规使用（A类证据），不超过48小时。
根据2011年SOGC指南推荐，硫酸镁的具体用法为：孕32周前的早产临产，宫颈扩张后给予硫酸镁，负荷剂量4.0 g静脉点滴，30分钟滴完，后1 g/h维持至分娩。
2017年，奥克兰大学Liggins研究所发表于PLOS Medicine的一项meta分析显示，对于即将早产患者产前给予硫酸镁能减少围产儿死亡、降低脑瘫发生率：平均41个孕妇预防性用药，能够减少1例新生儿死亡/脑瘫。并且，无论何种早产原因、无论哪个早产孕周，这种获益均存在。因此，研究者提倡全球推广硫酸镁的使用。
共识六：糖皮质激素可用于促胎肺成熟
2017年ACOG指南明确了以下产前糖皮质激素促胎肺成熟的推荐：
1. 妊娠24~33+6周，可能在7天内分娩者，包括胎膜早破和多胎妊娠，推荐单疗程糖皮质激素（GS）；妊娠23周且可能7天内分娩者，根据孕妇及其家庭意见酌情推荐单疗程GS
2. 孕周更小（近存活期）且可能在7天内分娩的孕妇，根据孕妇及家庭对复苏的意愿，酌情用GS
3. 妊娠34~36+6周且可能在7天内分娩的孕妇，且既往未接受过产前GS者，推荐给予单疗程GS
共识七：对于既往多次早产，以及有先兆早产同时合并宫颈缩短者，在24周前可应用宫颈环扎
宫颈环扎术预防早产的适应证为：有宫颈提前成熟的晚期流产/早产史，此次单胎妊娠，或中孕期无痛性宫颈缩短；同时，无绒羊炎等继续妊娠禁忌症者。值得注意的是，宫颈环扎对于子宫发育异常、双胎、宫颈锥切者无效。
宫颈环扎的方式中，经阴dao完成的改良McDonalds术式和Shirodkar术式仍然是指南一线推荐的方法，2种效果相当。而经腹宫颈环扎仅适用于无法经阴dao环扎或失败者。
2017年，同样还是Zarko Alfirevic教授对宫颈环扎进行了meta分析，显示宫颈环扎最大的益处在于可降低37周前分娩率（RR 0.66~0.89，高质量证据），而对围产儿的影响有待进一步研究观察。
参考文献：
[1]Clinical guidelines for prevention and management of preterm birth: a systematic review, Br. J Obstet Gynecol 2018. PMID: 29460323
整理｜渝小苏
来源｜医学界妇产科频道
第三届东方妇产科学论坛传承往届会议的精神特色，汇聚了世界各地妇产科学领域的顶级专家与学者，借鉴国内外相关临床经验，与各位同道们共同学习分享，为大家带来了一场学术上的饕餮盛宴。《医学界》记者后续还会为大家呈现更多精彩内容，敬请关注！